レンタル終了通知フォーム

この度はユリンスコープレンタルをご利用頂き、
誠にありがとうございます。

ユリンスコープのレンタルを終了される方は
下記フォームより必要事項を
ご入力いただきレンタルを終了を通知ください。

※このフォーム入力だけではレンタル終了となりません。
 かならずレンタル品をご返却ください。

 

【レンタル品ご返却までの流れ】
①レンタル終了時(商品返却時)に下記フォームを入力し、通知する。
※フォームご入力時に必要ちなるもの
・レンタル時のご注文番号
・返却時ご利用の宅配伝票(お問合せ送り状No.)
②レンタル品を梱包し、商品を発送ください。

 

ユリンスコープ レンタル終了通知
ご注文番号(下4桁)
姓名 必須
(姓)  (名)
フリガナ
(セイ)  (メイ)
メールアドレス 必須
ご連絡先電話番号必須
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郵便番号必須
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都道府県 必須
住所 必須
建物名・部屋番号
ご返却日(発送日:0000年00月00日) 必須
発送方法 必須
発送伝票お問い合わせNo. 必須
【アンケート1】専用パッドの価格設定
【アンケート2】夜尿モニターの価格設定
【アンケート3】商品の使い勝手
【アンケート4】商品のデザイン
【アンケート5】商品の品質
【アンケート6】症状改善の有無
その他お気づきの点がありましたらお知らせください。
差支えが無ければ紹介病院名をご教示ください。